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訪問診療のお申込みフォーム（医療関係者用）

必須となっている項目は必ずご入力ください。
その他の項目につきましては、記入できる限りで構いませんので記入お願いいたします。







    患者さんの情報

















    施設入所されてる場合：施設名を入力





    患者さんの状態確認

    【障害高齢者の日常生活自立度について】

    ・以下の自立度に該当する記号を選択してください。
    　

    （J：何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立で一人で外出する）
    　　J1：公共交通機関等を利用して外出する
    　　J2：隣近所なら外出する
    （A：屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしに外出しない）
    　　A1：介助により外出し日中はほとんどベッドから離れて生活する。
    　　A2：外出の頻度が少なく日中も寝たり起きたりの生活をしている。
    （B：屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ）
    　　B1：車椅子に移譲し、食事、排泄はベッドから離れて行う
    　　B2：介助により車椅子に移譲する
    （C：1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する）
    　　C1：自力で寝返りをうつ
    　　C2：自力で寝返りもうたない
    　


    【認知症高齢者の日常生活自立度】

    ・以下の自立度に該当する記号を選択してください。
    　

    　Ⅰ：何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内および社会的にほぼ自立している
    （Ⅱ：日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意すれば自立できる）
    　　Ⅱa：家庭外でⅡの状態がみられる
    　　Ⅱb：家庭内でⅡの状態がみられる
    （Ⅲ：日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られ、介護を必要とする）
    　　Ⅲa：日中を中心としてⅢの症状が見られる
    　　Ⅲb：夜間を中心としてⅢの症状が見られる
    　Ⅳ：日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられ、常に介護を必要とする
    　M：著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする
    　


    ADL状況










    利用中の医療サービス







    終末期の場合



    伝達した内容：



    伝達した内容：


    介護保険認定がある方


    担当ケアマネジャー・地域包括支援センター





    医療・障害等の保険





    ありの場合、病名を記載：



    身障（等級、主たる疾病）：
    療育（等級、主たる疾病）：
    精神（等級、主たる疾病）：
    難病（等級、主たる疾病）：

    当院に求める事

    患者さん・家族との申し合わせ事項

    ACP実施状況の有無


    ありであれば内容を記載（状況提供書に添付でも可）：

    　

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